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2013年至2015年广东参保群众的大病报销比例普遍提高12个百分点，高于全国平均水平。

广东大病保险实施办法正在征求意见中，意见除了继续大幅提高报销限额外，还要求在2016年底前，广东各地进一步调整完善大病保险制度。广东是开展大病保险业务最早的省份之一，多个地市大病保险项目的首个协议期于2015年底届满。近期，清远、揭阳、潮州、韶关、云浮和肇庆等6个地市已顺利推进了新一轮大病保险招投标工作。

近期，广东保险的健康险论坛上，参与大病保险的代表对于大病保险实际运行中出现的问题也进行了深入的探讨。政府机构则表示，商保机构应当发挥专业优势，而保险机构则呼吁建立风险分担机制。

3年大病保险待遇支出35亿元

“广东大病保险经过三年多的运行，大病保险工作取得了一定成效，提高了居民的保障水平，减轻患者的负担。2013年至2015年居民大病保险待遇支出35亿元。参保群众的大病报销比例普遍提高12个百分点，高于全国平均水平。”广东省人力资源和社会保障厅医保处副处长张艳纯表示。

南都记者了解到，多个地市大病保险项目的首个协议期于2015年底届满。广东顺利完成2016年度新一轮大病保险招投标工作。截至5月23日，清远、揭阳、潮州、韶关、云浮和肇庆等6个地市已顺利推进了新一轮大病保险招投标工作。

广东保监局相关人士称，从招投标情况看，各地政府进一步落实了大病保险政策要求，各保险公司竞争秩序良好，大病保险工作继续朝着良性健康的方向发展。

值得关注的是，近期广东省保险行业协会召开健康保险发展与服务研讨会，会上对广东大病保险也进行了详细的分析和探讨。人保财险广东省分公司副总经理李振平表示，2012年以来人保积极承办城乡居民大病保险，保障规模及保障人数均处于全省乃至全国领先水平。

他表示，2015年，人保财险广东分公司共承办大病保险和补充医疗保险项目13个，实现保费收入10亿元，综合赔付率104.15%，综合成本率108.54%。其中，在已公开招标大病保险项目的19个地市中，公司中标承保8个，分别是云浮、揭阳、潮州、梅州、清远、惠州、佛山、茂名，大病保险覆盖人数达3180万，提供保险金额超6.2万亿元，保费收入8亿元，综合赔付率98.4%，综合成本率102.7%，已赔付21万人次。

中国人寿广东省分公司副总经理邹林称，中国人寿广东省分公司自2014年以来先后承保了韶关、江门、汕头、河源、阳江、广州六个大病保险项目。

政府：商保公司没有达到精细化管理

广东省人力资源和社会保障厅医保处副处长张艳纯对于大病保险提出了问题探讨。

她在介绍广东大病保险存在的问题时称，“商保公司保盈不保亏的经营方式可能会影响到大病保险制度的可持续发展。部分商保公司在竞标和履约方面应该有所规范，部分商保公司投保时运用低价投保策略，一旦取得承办资格之后，为了节约管理成本，出现管理不到位，惜赔和拖赔甚至拒赔的现象。”

“商保机构承办管理有待规范。目前商业保险公司派出1294人参与大病保险服务管理。但是派出工作人员普遍存在学历层次偏低，专业水平有限等问题。保险公司没有达到精细化管理的要求。此外，商业保险公司人员流动性相对较大，一定程度上影响了大病保险经办的效率。”

张艳纯称，商业保险机构专业优势尚未充分发挥。“目前商业保险机构派出的人员只是满足医疗机构经办力量不足的方面，而保险机构精算、监管和信息化等优势没有发挥出来。”

张艳纯对于商保公司在经营大病保险的管理成本方面提出了问题探讨。“政府在大病保险引入市场机制，是想运用市场资源的优势提高项目效率。市场管理运作成本应当低于政府自己经办的成本。我们统计下来，商保公司的运营管理成本大约占大病医保10%左右。甚至一些市区的商保公司采取人海战术，经办大病保险的人员的费用都是从大病保险这里列支，导致运营成本高达15%以上。”

险企：部分项目亏损分担比例过高

“偿二代”引导行业回归风险保障的本质，优化业务结构，大力发展长期保障型业务，扩大有效的供给，推动大病保险等广大老百姓所需要的产品和服务。在承办大病保险和补充医疗保险项目中，保险公司也遇到一些新问题。

广东保险公司高层称，政府相关部门的资源向商业保险公司开放或共享不到位，部分地区仍不愿提供医疗费用数据或者无法有效提取，造成商业保险公司难以准确测算和厘定保费费率。

人保财险广东省分公司副总经理李振平也表示，部分大病保险项目定价偏低、亏损分担比例过高，商业保险公司难以实现“保本微利”。

李振平表示，经过三年经营，政府相关部门和保险公司都积累了一定数据，在费率测算上已有了基础。但个别项目仍存在定价明显偏低、低估甚至不考虑医疗费用年度自然增长率等情况，导致商业保险公司经营亏损的可能性大大增加。另外，政策性亏损是由于基本医疗或大病保险政策调整导致的亏损，是商业保险公司无法控制的。但相当一部分项目要求商业保险公司承担5成以上的政策性亏损，分摊比例过高。上述因素导致商业保险公司难以实现“保本微利”。

他建议，建立科学的定价标准和合理的风险分担机制。科学的定价、合理的筹资标准，是保证大病保险财务可持续性的关键；而合理的风险分担机制，是保证大病保险制度可持续性的关键。建议各地政府结合当地大病保险保障水平、医疗费用自然增长情况等要素，合理确定大病保险的筹资标准。因基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，建议应主要由基本医保基金承担。

来源：南方都市报 作者：周亮